醫生巧施術(shù)疾病現原形

兩例粒細胞減少的案例帶來(lái)的啟示（二）

在我們的血液中，白細胞起到非常重要的防衛作用，保護我們的身體免受外界細菌病毒的侵襲。其中的中性粒細胞是主要的“作戰部隊”，肩負著(zhù)發(fā)現、吞噬、分解細菌等病原微生物的作用，并釋放出炎性因子等物質(zhì)，吸引和配合其他免疫細胞參與“戰斗”，對于細菌入侵的戰役能否取得勝利有著(zhù)決定性的作用。有時(shí)候，我們在身體的感染部位發(fā)現的膿液，大多是中性粒細胞吞噬細菌并跟細菌同歸于盡后的“尸體”。

當化驗血常規發(fā)現中性粒細胞減少（中性粒細胞＜1500/ul），甚至粒細胞缺乏（＜500/ul）的時(shí)候，我們就會(huì )面臨嚴重感染的風(fēng)險，有時(shí)甚至會(huì )危及生命。

現取第二例中性粒細胞減少患者的典型案例，跟大家進(jìn)行分享，再次提示大家遇到此類(lèi)情況需謹慎鑒別。

宋先生是山東人，一家大公司的董事長(cháng)，發(fā)現粒細胞減少一年多了，每次復查都是1000-2000/ul，有時(shí)甚至＜1000/ul（正常2000-7000/ul）。除了粒細胞減少，其他的各項化驗指標都是正常的。

在多家醫院就診后，并沒(méi)有得到一個(gè)明確的診斷。宋先生天天生活在恐懼之中，害怕是白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血等血液病，因為粒細胞低，又怕感染。

2017年10月，宋先生到北京的某大醫院做了各種檢查，也沒(méi)有確定診斷，但北京這家醫院的教授認為，宋先生這種病情不能排除大顆粒T淋巴細胞白血病，建議他到河北燕達陸道培醫院做TCRVβ檢測。

據他了解，TCRVβ檢測作為診斷大顆粒T淋巴細胞白血病的關(guān)鍵項目，北京及周邊地區只有河北燕達陸道培醫院能夠檢測。

出乎意料的是，宋先生的TCRVβ檢測結果是正常的。

回過(guò)頭來(lái)，筆者再細細梳理他以前的檢測項目，突然覺(jué)得應該排除假性粒細胞減少癥。

正常情況下，中性粒細胞在骨髓生成并逐漸成熟，然后釋放到血液中執行免疫功能。我們可以把粒細胞的在體內的生成、成熟和分布，人為地分成四個(gè)池：生成池、儲存池、邊緣池、循環(huán)池。

平時(shí)血常規檢測到的中性粒細胞數目，只是位于循環(huán)池（血液循環(huán)）中的部分中性粒細胞，這部分粒細胞就像在馬路上巡邏的巡警，游走在大大小小的血管中，能夠及時(shí)發(fā)現和處置入侵的微生物感染。其實(shí)，血管內還有一部分中性粒細胞附著(zhù)在血管壁上（邊緣池）待機而動(dòng)，就像駐扎在路邊崗亭里的警察，隨時(shí)關(guān)注哪里有警情出現，以便趕赴現場(chǎng)。還有些中性粒細胞已經(jīng)成熟，具備了正常的免疫功能，但是還沒(méi)有釋放到血液中，仍存留在骨髓內（儲存池），就像留守在警察局的警察，一旦接到命令，即刻趕赴現場(chǎng)。在骨髓中正在生成和成熟過(guò)程中的中性粒細胞（生成池）就像警校中的學(xué)生（預備役警察），已經(jīng)列入編制，功能尚不完備，但是遇到嚴重感染時(shí)也會(huì )有一部分被調動(dòng)到前線(xiàn)跟入侵的“敵人”戰斗。

有些人的身體內環(huán)境“長(cháng)治久安”，多年沒(méi)有入侵者，也可能是其他原因，“循環(huán)池”中的中性粒細胞就會(huì )自行減少，附著(zhù)在血管壁上進(jìn)入“邊緣池”，造成血常規結果顯示中性粒細胞減少。當身體某處出現細菌感染時(shí)，這些中性粒細胞就會(huì )從血管壁上脫落下來(lái)，血液循環(huán)中的中性粒細胞迅即增多，我們化驗血常規就會(huì )顯示中性粒細胞正常甚至升高，身體抗感染能力并不會(huì )下降，這種情況就是假性粒細胞減少。

為了明確患者是否為假性粒細胞減少，有個(gè)簡(jiǎn)單的試驗可以幫助鑒別。

先檢測一次血常規，然后用0.1%腎上腺素0.2ml皮下注射，腎上腺素可以促進(jìn)邊緣池的粒細胞進(jìn)入循環(huán)池，注射腎上腺素后15min及30min分別復查一次血常規，計數中性粒細胞絕對值，如達到正?；蛟鲋猎瓉?lái)的2倍，就可以認為是粒細胞分布到邊緣池過(guò)多所致，并不是真正的粒細胞減少，而是所謂的“假性粒細胞減少”。

于是，我就建議宋先生做腎上腺素試驗，明確是否為假性粒細胞減少，在解釋的上述原理的過(guò)程中，我提到有些假性粒細胞減少患者進(jìn)行適量運動(dòng)后，也會(huì )有明顯粒細胞回升，達到腎上腺素試驗的效果。他決定先不做腎上腺素試驗，自己親身體會(huì )一下運動(dòng)的效果。

先檢測一次血常規，中性粒細胞是1300/ul。然后，宋先生到醫院的樓下跑步15分鐘，回來(lái)再次檢測血常規，中性粒細胞升至2840/ul。

看來(lái)，真的遇到“假性粒細胞減少”了。

宋先生高興至極，一副如釋重負的神態(tài)，緊緊握住我的手一再表示感謝。原來(lái)緊鎖的眉頭也舒展開(kāi)了，從此不再擔驚受怕地生活了。

總結一下，在臨床一線(xiàn)面對形形色色的病例，作為一名血液科醫生，真的要結合患者的既往病史綜合判斷，尤其是粒細胞減少這種特殊情況，一定要與檢驗的同事們密切配合，適時(shí)結合檢測結果調整治療方案，才能取得事半功倍的效果。