白血病治療介紹

白血病治療方法

依據骨穿結果，白血病的治療有所不同，主要治療方法有：

（一）化學(xué)治療：是急性白血病的基本治療，對慢性白血病是否化療要根據白血病類(lèi)型、分期等情況而定。急性白血病一般先給予化療，使白血病細胞明顯下降，正常細胞恢復（又稱(chēng)之為完全緩解）。以后根據疾病的危險程度等選擇異基因造血干細胞移植、反復化療還是加入免疫治療等其它治療。

化療主要分為以下幾個(gè)時(shí)期：

1.誘導緩解期：治療的初2-8周，是為誘導緩解期，主要目標使白血病下降至用細胞形態(tài)學(xué)檢測不到，其它部位用一般的方法也檢測不出白血病，血液細胞恢復到正常范圍。大多數急性白血病化療2療程以?xún)染蜁?huì )獲得完全緩解，如果按標準劑量化療1-2療程還不能獲得完全緩解，稱(chēng)為難治性白血病。

2.強化治療：使用比誘導緩解藥物劑量更大的化療，盡快使白血病細胞進(jìn)一步降低，不同類(lèi)型急性白血病強化治療方案及療程有所不同。急性髓性白血病一般在獲得完全緩解用含中大劑量阿糖胞苷為主的化療方案化療4療程。急性淋巴細胞白血病的強化治療一般在半年左右。

3.維持化療：一般指用小劑量口服藥較長(cháng)期使用。急性淋巴細胞白血病在強化治療后，一般需要維持治療至2-3年（從獲得完全緩解算起）。急性髓性白血病在強化治療后維持化療是否可提高治愈率尚有爭議。

4.中樞神經(jīng)系統白血?。–NSL）預防治療：因為一般的化學(xué)藥物無(wú)法到達中樞神經(jīng)系統，急性白血病可能發(fā)生CNSL,俗稱(chēng)腦白。尤其是急性淋巴細胞白血病、初發(fā)病時(shí)血液白細胞高的急性白血病均容易發(fā)生，所以需要腰穿檢查及鞘內注射化療藥物預防腦白。

化學(xué)治療應因白血病種類(lèi)的不同、患者年齡、并發(fā)癥及家庭經(jīng)濟的不同而進(jìn)行個(gè)體化治療。醫生在確立診斷后，會(huì )告訴患者及家屬使用什么藥物、劑量、可能的副作用，化療前、中、后的注意事項，平均費用等。

（二）靶向治療：針對白血病細胞上的某些特異性分子進(jìn)行的治療稱(chēng)為靶向治療。成功的靶向治療是全反式維甲酸、砷劑治療t（15;17）或PML-RARA異常的急性早幼粒細胞白血病，這兩類(lèi)藥物可使白血病細胞分化為正常細胞，故又稱(chēng)為誘導分化治療。

近年來(lái)，越來(lái)越多的靶向治療藥物用于臨床獲得成功，如伊馬替尼（IMT，又叫格列衛）等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療可使約70-80%的BCR-ABL1陽(yáng)性的慢性髓性白血?。?spanstyle="font-family:宋體,simsun;text-indent:0em;">CML）獲得完全分子生物學(xué)緩解（CMR，即白血病基因降至0%）,也使很多BCR-ABL1陽(yáng)性的急性淋巴細胞白血病及急性髓性白血病獲得完全緩解，是治療BCR-ABL1陽(yáng)性白血病的里程碑性進(jìn)展。目前有越來(lái)越多的TKI問(wèn)世，TKI對其它洛氨酸酶激活的惡性疾病也有較好的療效。如KIT基因突變，與FIP1L1-PDGFRA、PDGFRB、FGFR1基因有關(guān)的惡性髓性腫瘤。另外索拉菲尼（sorafinib）、舒尼替尼是對多靶點(diǎn)有效的TKI。特別對于FLT3（+）的白血病有效。

（三）造血干細胞移植（HSCT）：是指用超大化療或聯(lián)合放療將患者的造血干細胞摧毀，再輸入供者的造血干細胞以重建患者的造血免疫系統，以達到治愈白血病的目的。根據造血干細胞來(lái)源的人體不同可將HSCT分為自體造血干細胞移植（來(lái)自患者自己），同基因造血干細胞移植（來(lái)自同卵雙生的雙胞胎），異基因造血干細胞移植（來(lái)自其它個(gè)體）。異基因造血干細胞移植又可分為親緣（來(lái)自有親緣關(guān)系的供者）及非血緣（來(lái)自和患者無(wú)血緣關(guān)系的供者，一般從骨髓庫中找）。造血干細胞主要存在于骨髓，故早開(kāi)展的HSCT都采集供者的骨髓，又叫骨髓移植；目前可以注射動(dòng)員劑將骨髓的造血干細胞動(dòng)員到血液中，再用血液細胞分離機采集血液中的造血干細胞進(jìn)行移植，又稱(chēng)為外周血HSCT；造血干細胞還可大量存在于臍帶血，所以臍帶血移植也是一種造血干細胞移植。

HSCT一般在完全緩解后進(jìn)行，醫生尚可根據多種因素對部分未緩解的患者采用挽救性異基因造血干細胞移植。

（四）CAR-T細胞治療：CAR-T細胞治療全稱(chēng)嵌合抗原受體(chimeric aIltigen receptor，CAR)修飾的T淋巴細胞治療，先采集并篩選患者的T淋巴細胞，通過(guò)基因修飾的手段，使T細胞能夠特異性地識別靶抗原，殺傷靶細胞。通俗地說(shuō)，就是給作為腫瘤殺手的T細胞配備了定位追蹤系統。當這些在體外就已擴增的T細胞被回輸到患者體內再次擴增后，它們便能精確找到腫瘤細胞，然后消滅它們。目前，CAR-T治療越來(lái)越被人們所關(guān)注，尤其在B系來(lái)源的急性淋巴細胞白血病中取得了驚人的成績(jì)。

（五）免疫治療：包括多種體外激活的免疫細胞治療，如自然殺傷細胞（NK）、細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）,樹(shù)突細胞激活的CIK（DC-CIK）,白血病細胞特異性細胞毒性T細胞（CTL）治療；治療性疫苗；單克隆抗體，如抗CD20單抗對CD20陽(yáng)性的急性淋巴細胞白血病有效等；其它非特異性免疫系統激活劑，如白介素2、干擾素、胸腺肽、云芝糖肽等。免疫治療一般在完全緩解及強化治療后進(jìn)行，也可用于造血干細胞移植后。

（六）放射治療：白血病是全身性的疾病，放療一般不是白血病的主要治療方法，但白血病細胞對放療敏感，有以下情況可使用放療：

1.造血干細胞移植前全身放療，幫助清除白血病細胞及造血細胞，為輸入的造血干細胞挪騰空間；

2.發(fā)生髓外白血病如中樞神經(jīng)系統白血病，可采用局部放療；

3.白血病浸潤導致局部疼痛，放療可緩解疼痛。

 個(gè)性化治療白血病、療效好、副作用小、費用低每個(gè)患者都具有生物學(xué)和社會(huì )學(xué)的獨特性，導致同一疾病患者對治療反應有很大差異,很多因素可影響療效，如年齡、種族、經(jīng)濟條件、個(gè)人性格，累及細胞的基因、染色體、免疫分型，藥物代謝基因等。以骨髓增生異常綜合征或白血病前期為例，迄今報道了幾百種基因異常。這些因素組合起來(lái)，導致每個(gè)患者是如此的不同，面對每個(gè)患者我們都會(huì )發(fā)現有很多未知的東西。我們曾經(jīng)遇到這樣一對病例：一對同卵雙胞胎，均患TEL-AML1基因異常急性B淋巴細胞白血病，他們的生長(cháng)環(huán)境相同，并在在同一組醫生那里得到完全相同的治療，但結果卻大不一樣，一個(gè)治愈了，另一個(gè)卻復發(fā)了。曾經(jīng)有一個(gè)醫生開(kāi)始采用一種試驗藥物治療一個(gè)晚期肺癌患者，獲得驚人的好效果。但是在隨后的大病例數隨機分組臨床試驗中，該藥物并未提高患者的生存率，因此美國藥品食品管理局未批準該藥物進(jìn)入臨床。此后進(jìn)一步研究顯示，該藥物僅對VEGF陽(yáng)性的肺癌有效，而VEGF陽(yáng)性的肺癌僅占肺癌的10%。因此大病例數的隨機分組臨床研究結果并不一定都正確。近國際人類(lèi)基因組研究結果顯示，每個(gè)人是不同的，每個(gè)患者也是不同的。

在臨床實(shí)踐中，如果完全根據循證醫學(xué)臨床研究結果制定治療計劃，對患者進(jìn)行千篇一律的治療，很難達到每個(gè)個(gè)體好的治療效果。以預后良好性急性白血病為例，即使按國際好的方案治療，治愈率也只有50-60%。30多年前，急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）的死亡率幾乎100%，近我們團隊在蒽環(huán)（醌）類(lèi)藥物聯(lián)合口服四硫化四砷及全反式維甲酸治療的基礎上，同時(shí)還注意個(gè)性化用藥，連續治療40多例患者，100%獲得長(cháng)期完全分子生物學(xué)緩解。這說(shuō)明，惡性血液病治療療效還有很大的提升空間，個(gè)性化治療可能是提升療效的重要方法。

如何指導個(gè)性化治療呢？以惡性血液病為例，我們知道，治療方案應該隨著(zhù)患者的年齡、臟器功能、性格、經(jīng)濟狀況等有所調整。除了這些常見(jiàn)的因素外，隨著(zhù)多種檢驗技術(shù)的發(fā)展，對人類(lèi)生物學(xué)特性及疾病發(fā)生發(fā)展機制更加深入的了解，以及越來(lái)越多的靶向藥物進(jìn)入臨床,用實(shí)驗室檢測指標指導的個(gè)性化治療越來(lái)越成為現實(shí)。

我院幾乎對每個(gè)惡性血液病患者采用細胞形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)（或加病理）、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)和/或病原學(xué)方法進(jìn)行綜合診斷和疾病分類(lèi)，治療后定期監測微小殘留白血病及白血病的免疫標志特征來(lái)指導治療。使用一些副作用大的藥物時(shí)，檢測藥物濃度或藥物代謝基因來(lái)調整藥物劑量。使患者得到分層甚至個(gè)性化的治療，使患者少走彎路，減少治療痛苦，總體上節省了治療經(jīng)費，并取得良好的療效。

病例1：xx，女，17歲，在當地醫院進(jìn)行了四次化療又復發(fā)后（此時(shí)已經(jīng)花費了將近50萬(wàn)元），被醫生告知治療無(wú)望，到國外也沒(méi)有辦法。但是，她不放棄治療，自己通過(guò)上網(wǎng)查閱，征詢(xún)其他病患，和家人抱著(zhù)后一試的心理來(lái)到我院來(lái)治療，檢測發(fā)現，為BCR-ABL基因陽(yáng)性，給予相應的靶向藥物口服治療。她的白血病細胞從95%降到了8%，隨即進(jìn)行了干細胞移植，目前白血病基因仍為0。此時(shí)在我院共花費38萬(wàn)元。在此應當強調的是：某些基因為陽(yáng)性的病人在第一次化療緩解時(shí)就應當進(jìn)行干細胞移植，如該病人當時(shí)在我院就診，到干細胞移植完成，其花費應當低于她在我院花費的38萬(wàn)元。遠遠低于她現在所花費的88萬(wàn)元。

病例2：王XX，男，18歲。2010年8月患者高考期間因發(fā)熱就診北京某醫院，查血常規、骨髓形態(tài)學(xué)考慮為“急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）”，但APL特有的PML-RARA融合基因為（-），而STAT5-RARA（+），診為“急性早幼粒細胞白血病”，給予維甲酸及三氧化二砷治療2個(gè)月無(wú)效。后轉入我院，在我院確診“急性粒單核細胞白血病”，排除“急性早幼粒細胞白血病”診斷。以后一直在我院給以定期化療和免疫治療，腰穿及鞘注化療藥，患者一直維持在緩解期，目前已?；?。由于療效好，加上患者家屬精心照料，患者身體恢復的非常好，小伙子身材健壯，滿(mǎn)面紅光，性格開(kāi)朗。雖然兩年前本來(lái)已經(jīng)考上的大學(xué)沒(méi)法再上了，但他2012年在邊學(xué)邊玩的情況下再次考上了大學(xué)，開(kāi)始了新生活。

同時(shí)，陸道培院士和他的專(zhuān)業(yè)團隊通過(guò)對骨髓移植患者的個(gè)性化預處理，可以顯著(zhù)減少患者的排異反應，控制嚴重感染，節省在抗排異藥物及抗感染方面的花費。