急性淋巴細胞白血病

白血病是一類(lèi)造血干祖細胞的惡性克隆性疾病，在骨髓和其他造血組織中，白血病細胞大量增生累積并浸潤其他器官和組織，使正常造血受抑制。當患者出現乏力、發(fā)熱、出血、關(guān)節、骨骼疼痛，淋巴結和肝脾腫大等表現時(shí)，我們需要警惕罹患白血病的可能。需要進(jìn)行血常規及外周血涂片檢查，如血象異?；蛘咄庵苎l(fā)現幼稚細胞應當進(jìn)行骨穿行骨髓檢查，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。

白血病分型早采用的FAB分型依據是骨髓形態(tài)檢查（俗稱(chēng)骨髓涂片），將急性白血病分為急性淋巴細胞白血?。ˋLL）和急性髓系白血?。ˋML），并進(jìn)一步分為L(cháng)1-3、M0-7，但是隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展，血液學(xué)家們發(fā)現僅僅依據FAB分型是不能提示白血病的預后，指導臨床治療，目前WHO白血病分型依據為MICM，根據白血病細胞類(lèi)型、染色體改變、免疫表型和基因的不同，可以更好的反應患者的預后，從而為臨床提供治療方案，所以初診患者應該獲得全面骨髓相關(guān)檢查，以便評估預后，指導治療。目前WHO分型提出骨髓中原始細胞≥骨髓有核細胞的20%,可診斷急性白血病可確診ALL。

初治急性淋巴細胞白血病的治療分誘導治療和緩解后治療兩個(gè)階段。誘導治療的目的首先是在不讓患者冒太大生命危險的前提下迅速減少體內白血病細胞負荷，使病情達到緩解，恢復正常造血與免疫功能；緩解后治療的目的是清除體內殘存白血病細胞，以減少復發(fā)，延長(cháng)生存，乃至治愈。急性淋巴細胞白血病的誘導后治療包括比較強烈的緩解后化療、維持治療和造血干細胞移植（HSCT）。

治愈白血病、減少近期及遠期并發(fā)癥、盡量地減少治療費用是醫生的高追求目標，對于可用藥物治愈的白血病，如中低危險性?xún)和疉LL，首先選擇藥物治療，盡量減少并發(fā)癥。對于不能用化療治愈的急性淋巴細胞白血病，在患者年齡、臟器功能允許情況下，應盡量用化療、或放療或靶向藥物減少白血病細胞負荷后采用allo-HSCT。

隨著(zhù)對急性淋巴細胞白血病研究越來(lái)越深入，急性淋巴細胞白血病治療越來(lái)越進(jìn)入分層治療甚至是個(gè)性化治療、精準治療的時(shí)代。每種類(lèi)型白血病，甚至每一位患者都是一個(gè)特殊的治療對象，應對不同個(gè)體采用以上不同治療方式進(jìn)行聯(lián)合治療，在治療后密切監測治療效果來(lái)修正治療策略。

急性淋巴細胞白血病的預后與其危險度分層有直接關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，兒童急性淋巴細胞可分為預后好、預后中等和預后差三大類(lèi)。成人急性淋巴細胞白血病可分為預后好、預后差兩大類(lèi)。兒童pre-B淋巴細胞ALL化療的治愈率很高，而成人靠化療根治的概率較兒童低的多。

成人急性淋巴細胞白血?。ˋLL）是常見(jiàn)的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的20%~30%.急性淋巴細胞白血病可分為急性B淋巴細胞白血病和急性T淋巴細胞白血病。根據細胞遺傳學(xué)預后分組為：預后良好遺傳學(xué)異常包括超二倍體（51~65條染色體）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；預后不良遺傳學(xué)異常包括亞二倍體（<44條染色體）、t（v；11q23）[t（4；11）和其他MLL重排]、t（9；22）（q34； q11.2）、復雜染色體異常。

指標預后好預后差B-ALLT-ALL診斷時(shí)白細胞WBC（x109/L）<30>30>100(?)免疫表型胸腺T早前B（CD10-）前體B（CD10-）早前T（CD1a-,sCD3-)成熟T（CD1a-,sCD3+)遺傳學(xué)或基因表達譜TEL-AML1(?)HOX11過(guò)表達(?)NOTH1(?)9P缺失(?)超二倍體(?)t(9;22)/BCR-ABLt(4;11)/ALL1-AF4t(1;19)/E2A-PBX(?)復雜異常(?)低亞二倍體/近四倍體HOX11L2過(guò)表達(?)CALM-AF4過(guò)表達(?)復雜異常(?)低亞二倍體/近四倍體治療反應潑尼松反應達CR的時(shí)間CR后MDR 好(?)早期陰性/<10-4>3-4周)陽(yáng)性/>10-4年齡<25歲，<35歲>35歲，>55歲，>70歲其他因素依從性、耐受性及多藥耐藥、藥物代謝基因的多態(tài)性等

注：CR:完全緩解；MRD：微小殘留；？：可能有意義，但尚未達成共識我國兒童白血病中95%以上是急性白血病，其中65%-70%是急性淋巴細胞白血病，兒童ALL的治療根據危險度分型實(shí)施化療，使其完全緩解率（CR）率可達95%以上，5年以上無(wú)事件生存率客家80%-90%，兒童ALL是當今療效對號、治愈率高的惡性腫瘤性疾病之一。不同危險度的ALL亞型有不同的預后，為了改善高危險度ALL的療效和減輕危險度ALL的治療毒副作用，應按不同危險程度采用不同強度的治療方案。

兒童ALL危險度分型：分為低危型、中危型、高危型、（1）危險因素 1)診斷時(shí)外周血WBC≥50x109/L,<100x109/L;2)DNA指數<1.16或>1.63)染色體核型異常為t(1;19)、 t(8;14)等或染色體為低二倍低（<45）4)T-ALL5)診斷或誘導治療中并發(fā)中樞神經(jīng)系統白血病和（或）TL者。6）診斷時(shí)外周血WBC≥100x109/L;7）染色體核型異常為t(9;22)、t(4;11)者8）發(fā)病年齡<1歲或>12歲9）早期治療效應不佳 A潑尼松60mg/m2 治療7天外周血白血病細胞≥1x109/L; B)誘導治療第19天骨髓象呈原淋+幼淋>5%者 C）誘導治療第35天未緩解者。（2）危險度分型  1）低危型：不存在上述危險因素中任何一項者。  2）中危型：存在危險因素第1-5項中的1項或多項者  3）高危型：存在危險因素第6-9項中的任何1項者。

成人ALL移植適應癥：2007年ASH對于<55歲成人ALL根據危險分層進(jìn)行allo-HSCT的建議：<40歲患者，若有HLA相合同胞供者，無(wú)論高?；驑宋?，CR1推薦HLA相合同胞供者HSCT，若無(wú)HLA同胞相合供者，高?；颊逤R1建議相合無(wú)關(guān)供者HSCT（非血緣）。對于既有不良預后因素（ph陽(yáng)性ALL，誘導治療后MRD大于等于10-3，大于等于CR2或原發(fā)難治ALL患者，只要有HLA相合供者均推薦allo-HSCT.

兒童ALL移植指征：1、CR1：誘導治療失敗ALL潑尼松反應不佳的BCR-ABL（+）ALL，起病史粒細胞大于0.3x109/L或年齡小于6個(gè)月的MLL+嬰兒ALL，誘導治療2療后MRD大于等于10-3的ALL2、CR2：非單純的隨外復發(fā)、非停藥6個(gè)月以上且為低危的ALL復發(fā)患兒3、CR3以上：均應移植4、未CR：無(wú)移植指征。ALL患兒在未CR的狀態(tài)下接受造血干細胞移植，移植后幾乎全部復發(fā)，難以獲得長(cháng)期生存，所以一般認為這樣的患者沒(méi)有移植指征。